Stiinta si mit: Ce trebuie sa stim despre cancer?

Generalitati
Cancerul nu este o boala moderna, exista cu certitudine de mii de ani - desi astazi este mult mai frecvent decat in trecut - dar in ciuda progreselor in diagnostic si tratament continua sa reprezinte si in secolul XXI o problema mondiala de sanatate. Cancerul determina circa 12.5% din toate decesele pretutindeni in lume, procent mai mare decat cel cauzat de HIV/SIDA, tuberculoza si malarie la un loc; catre anul 2020 se estimeaza o incidenta de 15 milioane de cazuri noi de cancer in fiecare an, dintre care 70% in tarile in curs de dezvoltare.

Cancerul reprezinta de fapt o familie de boli (intre 150 si 200), care apar in urma transformarii (de obicei in mai multe etape, si intr-un timp indelungat - 5-20 de ani) a unei celule normale intr-o celula maligna.
Tumorile prezinta rate de crestere diferite in timp, in asa fel incat faza preclinica (asimptomatica) reprezinta 2/3 din evolutia naturala (fara tratament) a unui cancer. Pornind de la o singura celula maligna, sunt necesare 30 de diviziuni exponentiale pentru a se ajunge la 109 celule (tumora cu un volum de l cm3, vizibila si/sau palpabila, ce poate determina unele simptome si semne clinice); mai sunt necesari insa doar 10-15 timpi de dublare inainte de a se atinge 1012 celule (1 kg), dimensiuni la care tumora este teoretic fatala, chiar si in absenta metastazelor.

Exista mai multi termeni medicali (tumora maligna, malignitate, neoplazie, neoplasm, carcinom, proces cariokinetic) si populari (tumoare, crescatura, tumora femeiasca) prin care este denumit in general un cancer, dar, indiferent de denumire, acesta este definit ca atare prin proprietatile sale esentiale:
- cresterea excesiva si necontrolata a celulelor maligne;
- invazia si distrugerea tesuturilor normale din jur;
- capacitatea de a-si forma propriile vase de sange
- colonizarea prin vasele de sange si limfatice in alte organe la distanta (metastazare).

Factori de risc
Cancerul este o boala genetica (dar nu obligatoriu ereditara!), care apare datorita unor mutatii ce activeaza anumite gene si inhiba expresia altora. Nu se datoreaza insa niciodata unei singure cauze; de altfel, in multe cazuri (aproximativ doua treimi), factorii de risc care au dus la aparitia tumorii nu pot fi descoperiti. Pe langa factorii care tin de mediu si de stilul de viata, in aparitia cancerului pot fi implicati si factori endogeni: genetici (obligatoriu), hormonali (in principal hormonii sexuali), imunologici (depresia imuna).
Principalii factori de risc exteriori (modificabili!) asociati cu frecventa si mortalitate crescuta prin cancer sunt:
Dieta (alimentatia) (10-70% din cancere)

• Alimentatia saraca in fibre vegetale (fructe, legume) si bogata in grasimi si proteine, consumul exagerat de alimente prajite sau afumate pot favoriza aparitia cancerului de colon, stomac, pancreas, san, ovar, corp uterin, prostata.

! Nu exista regimuri anti-canceroase, sau mai bine zis, orice dieta echilibrata, cu mese regulate, bazata pe alimente proaspete, fara excese dar si fara abstinenta, reprezinta un regim anti-canceros.
Fumatul (20-40% din cancere)

• Fumatul de tigarete (indiferent de existenta sau nu a filtrului si de tipul acestuia) determina cancere de plaman, vezica urinara, buze, gura, faringe, laringe; fumatul de pipa prezinta determina mai ales cancere de buze sau gura. Riscul de cancer pentru fumatorii activi si pentru cei pasivi este de 11-22 de ori, si respectiv de 4-5 ori, mai crescut fata de nefumatori.

Infectiile (in principal cu unele virusuri) (1-10% din cancere)

• Infectia cu virus hepatitic B sau C poate determina cancere de ficat; infectia cu papiloma virus (HPV), mai ales anumite tulpini (16, 18, 31, 33, 35, 39), poate determina cancere de col uterin (cervicale); virusul Epstein-Barr poate determina anumite tipuri de limfom malign sau cancere de nazo-faringe, etc.

Comportamentul reproductiv si sexual (1-13% din cancere)

• Varsta mai mica de 12-13 ani la prima menstruatie (si, daca este cazul, instalarea menopauzei la varste mai avansate de 50-55 ani), nuliparitatea (absenta sarcinilor si nasterilor) sau varsta mai mare la prima sarcina (> 35 ani), sunt factori de risc pentru aparitia cancerelor de san sau de ovar.
• Varsta tanara la primul contact sexual, partenerii sexuali multipli, igiena locala defectuoasa se asociaza cu o rata crescuta a infectiei cu HPV si deci cu un risc crescut de cancer de col uterin.

Profesia (lucrul in mediu toxic) (2-6% din cancere)

• Expunerea la 4-amino-difenil sau 2-naftilamina determina cresterea incidentei cancerelor de vezica urinara; expunerea la fibre de azbest (materiale de constructie) determina cresterea incidentei cancerelor pulmonare, mezoteliomului si cancerelor digestive; expunerea la benzen determina cresterea frecventei leucemiei; expunerea la bis-cloro-metil-eter sau la crom prezinta un risc crescut pentru cancerul pulmonar; profesiile care presupun expuneri la carbune, gudron, vaselina si ulei ars sunt asociate cu un risc crescut pentru cancerele de piele, plamani, vezica urinara si tract gastro-intestinal; muncitorii din industria reclamelor fluorescente prezinta o incidenta crescuta a osteosarcoamelor etc.

Factorii geografici (regiunea de origine, si mai ales expunerea excesiva la soare) (2-10% din cancere)

• Radiatiile ultraviolete (UV) determina cresterea frecventei cancerelor de piele (in particular melanomul malign) in zonele expuse mult timp la soare, mai ales la persoane blonde, cu pielea deschisa la culoare.

Alcoolul (2-4% din cancere)

• Consumul de alcool este in relatie cauzala cu cancerele cavitatii orale, faringelui, laringelui, esofagului si ficatului; alcoolul si fumatul isi amplifica reciproc efectele nocive.

Poluarea (1-5% din cancere)

• Desi au fost observate corelatii clare intre expunerile profesionale la carcinogenii chimici si unele cancere, incidenta totala a cancerelor in zonele industrializate nu este mai mare; in orasele mari, cu poluare atmosferica intensa determinata de gazele de esapament, nu s-a consemnat o frecventa crescuta a cancerelor pulmonare fata de mediul rural.

Aditivii alimentari (1-2% din cancere)

• Colorantii si conservantii alimentari (E-uri), precum si nitritii si nitratii, pot avea o influenta negativa, dar relatia cu producerea anumitor cancere nu a fost clar demonstrata la om, pana in prezent.

Consumul prelungit de anumite medicamente, unele proceduri medicale repetate (0.5-3% din cancere)
Cancerele secundare pot surveni, dupa o perioada de latenta, mai ales dupa tratamentele cu citostatice sau iradierea (radioterapia) efectuate in perioada copilariei si adolescentei. S-a estimat ca 3-12% din copiii tratati pentru o neoplazie (si vindecati!) vor dezvolta un nou cancer intr-un interval de 20 ani de la momentul primului diagnostic. Riscul este de 10 ori mai mare fata de persoanele fara un asemenea tratament.

• Dintre mai multe clase de medicamente care au fost suspectate de a avea un rol carcinogen, medicatia citotoxica anticanceroasa (citostaticele) prezinta un risc crescut. Agentii alkilanti (ex. ciclofosfamida, clorambucil, melfalan, nitrozuree, busulfan) actioneaza asupra ADN-ului intr-o maniera similara cu aceea a carcinogenilor chimici. Alte citostatice, precum antraciclinele (doxorubicina etc.) si cisplatin au efecte mutagenice la animalele de experienta, dar acestea nu au fost demonstrate si la om.
• O incidenta crescuta a limfoamelor maligne a fost observata la cei la care s-a efectuat un transplant de organ, pentru care au primit o perioada mai lunga de timp medicatie imunosupresoare (ciclofosfamida, ciclosporina etc.).
• Tratamentele hormonale (estrogeni, contraceptive orale) pot determina o usoara crestere a riscului de cancer, in special la femeile care le-au utilizat timp de mai multi ani inaintea varstei de 25 de ani sau inaintea primei sarcini, cele ce continua sa utilizeze contraceptive orale la varste de peste 45 de ani, cele cu menarha precoce si cele cu istoric familial de cancer mamar.
• Si alte medicamente au fost suspectate pentru capacitatea lor de a determina cancere. De exemplu, au fost comunicate cazuri de tumori hepatice la pacienti cu afectiuni hematologice tratati perioade lungi de timp cu steroizi androgenici (oximetholon), iar unele studii indica faptul ca abuzul de analgezice continand fenacetina determina cancere renale intr-un numar de cazuri.
• Efectele carcinogenice ale radiatiilor ionizante au fost descoperite in urma studiilor asupra persoanelor expuse ocupational sau in scop diagnostic / terapeutic la radiatii, precum si asupra supravietuitorilor bombardamentelor atomice de la Hiroshima si Nagasaki. Tipul de neoplasm aparut la indivizii expusi depinde de un numar de factori precum: doza de radiatii, varsta in momentul expunerii si sexul persoanei. Perioada dintre iradiere si aparitia cancerului, precum si tipul de tumora, depind de marimea si localizarea suprafetei iradiate. Tumorile solide si leucemiile asociate cu iradierea prenatala apar in primii 2-3 ani dupa nastere, in timp ce perioada de latenta postiradiere in cazul unei expuneri postnatale este de 5-10 ani pentru leucemii si de peste 20 de ani pentru tumorile solide. Datele actuale sugereaza ca riscul descreste odata cu cresterea varstei in momentul iradierii.

! Avand in vedere frecventa redusa si mijloacele moderne si eficiente de protectie disponibile, se considera ca riscul de aparitie a unui cancer dupa iradierea prin proceduri radiologice si imagistice cu scop diagnostic este practic nul.

Screening
Avand in vedere evolutia asimptomatica lunga a majoritatii tumorilor solide, screening-ul (depistarea precoce activa) este, pentru unele dintre acestea, cea mai buna sansa de a le preveni sau cel putin de a le diagnostica in stadiul initial, cand sunt potential vindecabile. Acesta presupune insa o buna informare a populatiei tinta (cu risc), a carei participare voluntara este esentiala. Trebuie incercata depasirea blocajelor psihologice in fata anumitor examene medicale (tuseu rectal, examen ginecologic, palparea sanilor), a fricii de boala, obstacolelor socio-economice reale (populatia din mediile defavorizate reprezinta adesea grupul cu riscul cel mai crescut, de exemplu pentru cancerul de col uterin) sau presupuse (majoritatea testelor de screening disponibile nu presupun o contributie materiala din partea persoanei investigate, fiind desfasurate printr-un Program National al Ministerului Sanatatii Publice).

In colaborare cu reteaua oncologica nationala si medicii din specialitatile implicate in diagnosticul si in diferite etape din tratamentul cancerelor, medicii de familie au un rol esential pentru a asigura o cuprindere cat mai completa a populatiei in actiunea de depistare. Acestia au un rol de educare in domeniul sanatatii ce le poate permite sa asocieze depistarii si o educatie sanitara si preventiva (fumat, alcool, alimentatie, igiena, stil de viata). Avand marele avantaj al increderii pacientilor sai, medicul de familie trebuie sa aiba o formare oncologica minima (formare gestuala, palparea sanilor, frotiul citovaginal, examenul cavitatii bucale, tuseu pelvin). De asemenea, medicul de familie trebuie sa cunoasca si sa utilizeze curent metodologia de depistare (cancerele cel mai frecvent depistabile, intervalele de timp intre examinari, utilizarea de teste paraclinice sensibile, specifice, putin costisitoare). Medicul de familie are obligatia de a accepta o participare activa si directa la eforturile de educatie sanitara si sa se integreze in structurile de preventie si depistare.